Termenul de pubalgie
corespunde unui sindrom dureros la nivelul simfizei pubiene observat la sportiv
şi care grupează sub aceeaşi denumire trei entitaţi anatomo-clinice distincte
uneori intricate, de etiopatogenie comună: maladia adductorilor, osteoartropatia
pubiană şi patologia parietală abdominală.
Articulaţia interpubiană este formată din suprafeţe
articulare acoperite de cartilaj, iar intervalul care le separă este format
dintr-un “ligament” interosos constituit dintr-o parte periferică fibroasă,
densă şi rezistentă şi dintr-o zonă centrală moale, zone care sunt capabile să
se deformeze şi să absoarbă mişcările de
tracţiune, compresie, forfecare, flexie şi torsiune. Acest disc
interpubian este întărit în acest rol de 4 ligamente periferice care formează
un manşon fibros: ligamentele pubian anterior, posterior, superior şi inferior
(ligamentul sub-pubian denumit şi ligament triangular).
În rugby, această patologie poate apărea la oricare sportiv
din echipă atunci când şutează balonul din mână
pentru a scoate mingea din 22-ul propriu sau din drop, dar mai des apare
la transform-euri. Aceste şuturi cu balonul oval antrenează tensiuni variate şi
repetitive asupra simfizei pubiene.
Şutul se derulează
în 5 faze successive [pregătirea, armarea, accelerarea, lovirea şi încetinirea
(deceleraţia). (după Chanussot şi Danowski).Pregătirea se efectuează printr-un
transfer al greutăţii corpului pe piciorul pivot. Această fixare adesea bruscă
cu trunchiul înclinat într-o parte, determină la nivelul bazinului contracţii
asimetrice.
Armarea în care intervine un lanţ rotator plecând de la
piciorul pivot până la centura scapulară. Şoldul de sprijin este fixat în
rotaţie externă şi flexie. Şoldul oscilant pleacă în extensie, abductie,
rotaţie externă acompaniată de o mişcare cu genunchiul în flexie: această
contra-rotaţie între cele două ramuri iliace la fel ca şi hiperlordoza lombară
care acompaniază, creează importante tensiuni simfizare în forfecare şi
torsiune.
Accelerarea necesită o contracţie puternică a rotatorilor
interni ai şoldului portant, a muşchilor
oblic intern şi extern abdominal, şi a muşchilor drept abdominal,
adductori şi psoas iliac ai şoldului oscilant care propulsează şi împing
membrul inferior în flexie, adductie şi rotaţie externă. Muşchii adductori
exercită o tracţiune pe ramura pubiană, în mişcarea de forfecare, tracţiune şi
torsiune.
Lovirea se realizează atunci când mişcarea în aer a
membrului oscilant atinge viteza maximală: impactul cu balonul oval produce o
undă de şoc în cadrul muşchilor şi articulaţiilor lanţului kinetic al membrului
inferior.
Încetinirea este sub controlul muşchilor ischio-gambieri
care trebuie să înlocuiască muşchii care duc la flexia coapsei şi extensia
genunchiului şi necesită un control perfect al piciorului de sprijin.
Aceste mişcări prin solicitare excesivă pot duce la apariţia
unei pubalgii, patologie care are şi mai multe şanse de apariţie dacă
sportivul are acumulaţi factori mecanici
defavorabili cum ar fi tulburări posturale vertebrale, o inegalitate în
lungimea membrelor inferioare, o hipoextensibilitate a anumitor lanţuri
mio-tendinoase sau o asimetrie în tonicitatea grupelor musculare antagoniste.
Cele trei entitati anatomo-clinice din cadrul pubalgiei sunt
după cum am mai menţionat:
1) Maladia
adductorilor sau patologia osteo-tendino-musculara a adductorilor.
- corespunde unei afectări a corpului tendonului
adductorului, joncţiunii musculo-tendinoase sau inserţiei sale pe os.
- apare durere subpubiană, care iradiaza pe faţa internă a
coapsei.
- la examenul clinic: în cazurile tipice apare o durere la
palparea părţii interne a ramurii ischio-pubiene, la fel şi la abducţia pasivă
şi adducţia contra rezistenţă. Aceste teste de adducţie trebuie să fie efectuate
în poziţie neutră, în adducţie cu flexie şi adducţie cu extensie. Mobilitatea
şoldului este normală.
Dacă se efectuează o radiografie – cel mai adesea este
normală, dar se pot observa condensări la inserţia adductorilor pe ramura
ischio-pubiană, iregularităţi ale conturului sau calcificări.
Radiografia prezintă 4 stadii evolutive (Chanussot şi Danowski)
- stadiul 1: discrete modificări osoase la nivelul inserţiei
adductorilor pe ramura ischio-pubiană;
- stadiul 2: condensări la nivelul ramurii ischio-pubiene;
- stadiul 3: condensări şi iregularităţi ale conturului
ramurii ischio-pubiene;
- stadiul 4: calcificări pe traiectul adductorilor şi
modificări la nivelul ramurii ischio-pubiene.
2) Osteoartropatia pubiană
- este singura şi veritabila pubalgie, fiind o afecţiune
articulară adevarată (maladia adductorilor fiind periarticulară), legată de
surmenajul acestei articulaţii şi de dezechilibrul muscular dintre muşchii
abdominali şi adductori;
- durerea apare la nivelul pubisului şi iradiază uneori în
jos de-a lungul feţei interne a coapsei, foarte rar în sus spre peretele
abdominal.
La examenul fizic:
- durere localizată la nivelul simfizei pubiene la palparea
blandă sau la mobilizarea manuală în sprijin bipodal alternant - mers pe loc.
- foarte rar, examinatorul
va percepe la palparea în timpul mersului pe loc instabilitate simfizară
Radiografia în osteoartropatia pubiană: evocă aspecte de “
pseudo-artrită” cu scleroză la nivel simfizar, geode (cavităţi în ţesutul osos
simfizar), lărgirea interliniului şi instabilitate simfizară.
Nu există însă nici o corelaţie radio-clinică între
imaginile observate şi simptomatologie. De asemenea, radiografia poate fi
normală
3) Patologia parietală abdominală
Corespunde unor leziuni musculare şi aponevrotice a
structurilor anatomice care constituie partea de jos a peretelui abdominal şi a
canalului inghinal. Apare în special la cei care au o dezvoltare insuficientă a
musculaturii abdominale, congenitală sau dobandită şi sub efectul tracţiunilor
mecanice repetitive legate de gesturi sportive violente.
Simptome:
- durere cu localizare suprapubiană, adesea unilaterală;
- durerea iradiază spre pube şi testicule, progresiv şi
adesea impulsiv la tuse, stranut şi defecaţie.
Adeseori are un debut brutal apariţia acestei dureri, cum ar
fi de exemplu un şut în gol cu putere.
Examenul clinic:
- semnele căutate sunt mai reprezentative dacă sunt
efectuate imediat după efort. Sportivul va fi examinat şi în ortostatism şi în
clinostatism.
Inspecţia:
- poate pune în evidenţă o arcuire a peretelui abdominal
înspre canalul inghinal, care este mai vizibilă la sportivii care au şi
hiperlordoză.
Palparea:
- se face bilateral şi comparativ, de la pubis spre aripile
iliace. Se caută:- dureri de inserţie, dehiscenţa sau hernie a bazei peretelui
abdominal sau a canalului inghinal.
- palparea este dureroasă la inserţia muşchilor oblici şi
drepţi abdominali
- contracţia izometrică a muşchilor abdominali este
dureroasă (test isometric pozitiv)
Radiografia este cel mai adesea normală, uneori apar
condensări ale simfizei pubiene. Ecografia musculară pune în evidenţă
eventualele leziuni musculare.
Cele 3 entităţi cel mai adesea sunt intricate, ceea ce
impune (clinic): căutarea semnelor locale la nivelul simfizei pubiene, la
nivelul inserţiei adductorilor, a părţii inferioare a peretelui abdominal,
inserţia marelui drept abdominal, articulaţia lombo-sacrată şi dorso-lombară.
Diferenţele între cele 3 entităţi, pe scurt:
Locul anatomic:
- maladia adductorilor:- tendinita adductorilor, a inserţiei
acestora sau la nivelul joncţiunii musculo-tendinoase.
- osteoartropatia pubiană:- artropatie microtraumatică a
simfizei pubiene
- patologia parietală abdominală- deficienţa peretelui
abdominal
Locul durerii:
- maladia adductorilor: subpubian
- osteoartropatia pubiană: pubian
- patologia parietala abdominală: suprapubian
Semne radiologice:
- maladia adductorilor: adeseori radiografia este normală.
Aspect dezorganizat la locul insertiei adductorilor.
- osteoartropatia pubiană: imagine de pseudo-artrită
- patologia peretelui abdominal: radiografia adeseori
normală. Uneori condensarea simfizei pubiene.
Cea mai pertinentă investigaţie pentru investigarea
sistematică a elementelor osteo-mio-aponevrotice pubiene este rezonanţa
magnetică nucleară.
Tratament:
Oricare ar fi forma anatomo-clinică de pubalgie, tratamentul
constă înainte de toate în repaus sportiv de la 2-3 săptămâni până la 3 luni,
mai ales în formele de osteo-artropatie pubiană care sunt cele mai rebele.
De primă intenţie este tratamentul medicamentos şi
kinetoterapic, care trebuiesc făcute chiar pe parcursul a 6 luni de zile,
înainte de a decide intervenţia chirurgicală.
Tratamentul medicamentos:
- antiinflamatoare nesteroidiene sub formă de comprimate şi
geluri (unguente). Comprimatele se administrează maxim 14 zile, alături de
medicaţie pentru protecţie gastrică.
- analgetice
- în cazuri rebele la tratament se pot administra şi
corticoizi per os.
Tratamentul fizioterapic:
a) Crioterapie pluricotidiană: aplicarea locală de gheaţă
timp de jumătate de oră de 4 ori pe zi la nivelul muşchilor adductori şi a
inserţiei lor tendinoase sau la nivelul simfizei sau la inserţia muschiului
mare abdominal, în funcţie de localizarea durerii.
b) Electroterapia: se utilizează pentru acţiunea antalgică.
Se folosesc curenţi de joasă frecvenţă, cel mai utilizat este TENS (stimularea
electrică transcutanată).
Situarea electrozilor:
- pentru durerile tendinoase ale adductorilor electrozii
trebuie să fie pozitionaţi pe traiectul nervului obturator.
Montajul este bipolar: primul electrod trebuie să fie situat
la 1 cm de pube în contact cu bordul inferior al ramurii pubiene (la nivelul
canalului inghinal), al doilea electrod este situat pe faţa internă a coapsei,
desupra genunchiului şi în spatele fasciculului celui de-al treilea adductor.
- pentru durerile simfizare şi abdominale joase, electrozii
trebuie situaţi astfel:
- pentru durere simfizară primul electrod la nivelul coastei
a 12 a lateral şi al doilea electrod transversal pe pube.
- pentru durere abdominală joasă: primul electrod este
poziţionat lateral la nivelul coastei a 12 a de partea pe care a apărut durerea
(dacă durerea a apărut la nivelul peretelui abdominal stang, se va aşeza pe
partea stangă a toracelui la nivelul menţionat), iar al doilea electrod este
aşezat de-a lungul canalului inghinal.
Şedintele sunt de 30 minute, o dată sau de două ori pe zi,
timp de 10 zile.
Se mai poate încerca dielectroliza cu antiinflamatoare,
analgetice sau miorelaxante.
c) Ultrasonoterapia: - se va face la nivelul simfizei
pubiene, inserţia tendinoasă a muşchilor adductori şi muşchi mare abdominal, in
funcţie de localizarea durerii, cu un transductor cu cap mic de emisie( 1 cm2)
cu frecvenţa de 3 MHz cu intensitate de 0,5- 1 watt/cm2, în emisie pulsata.
Se poate aplica în punct fix sau sub forma de fricţiuni
circulare sau transversale.
- la nivelul muşchiului adductor, drept intern, pectineu şi
spinal lombar se va face cu un cap de emisie cu suprafaţa mare (4 cm2), cu
frecvenţa de 1 MHz şi intensitate de 2-3 watt/cm2, în emisie continuă.
Aplicarea se va face sub forma longitudinală şi spiroidă. Pentru fiecare grupă
musculară durata este de 8 minute.
Tratamentul kinetoterapic este indispensabil şi comportă 2
domenii de acţiune:
- corecţia dezechilibrelor de origine intrinsecă. În funcţie
de datele obţinute la examenul clinic, poate fi vorba de tehnici care urmăresc
să amelioreze extensibilitatea anumitor lanţuri mio-aponevrotice, corectarea
limitărilor articulare, întărirea unor grupe musculare deficitare, modificarea
posturii sportivului. O importanţă semnificativă o are ghenajul.
- corecţia dezechilibrelor de origine extrinsecă: acest
program trebuie realizat împreună cu preparatorul fizic sau antrenorul şi
trebuie să urmarească pregătirea fizică generală individualizată, echilibrarea
aportului hidric şi alimentar.
