Ghid pentru evaluarea si tratamentul tendinopatiei calcaneene in practica sportiva

Tendonul calcaneean ( ahileean) normal masoara in medie intre 12 si 15 cm lungime si 6 mm grosime, fiind cel mai puternic tendon al corpului uman este si cel mai expus leziunilor traumatice si microtraumatice.

 Factorii intrinseci care pot provoca tendinopatii calcaneene sunt reprezentati de: tulburari morfostatice, inegalitate de lungime a membrelor inferioare, dezechilibrul intre tendon si muschi, dezechilibru intre muschii agonisti si cei antagonisti, retractii, hipermobilitate articulara, hiperlaxitate ligamentara, factori genetici, varsta, sex, conditie fizica, exces ponderal, tulburari hormonale, leziune locoregionala asociata.

 Factorii extrinseci sunt:

  -  traumatismele (Șut blocat,cadere)

  -  erori de antrenament

  -  material necorespunzator (incaltari, racheta etc)

  -  teren sau suprafata de joc ( duritate, declivitate)

  -  reguli de joc neadaptate, competitii suprasolicitante

  -  factori farmacologici

  -  redoarea articulatiei gleznei, suprasolicitarea, insuficienta calitatii excentrice a contractiei musculare si medicamentele (statine, fibrati, fluorochinolone) sunt considerati factori favorizanti esentiali.

 Examenul clinic succint cuprinde urmatoarele etape: 

 Interogatoriul:

 - locul durerii ( e importanta localizarea in corpul tendonului, proximal sau distal)

 - iradierea

 - modul de aparitie: brutal ( ruptura partiala) sau progresiv

 - descrierea orarului durerii pentru determinarea caracterului mecanic sau inflamatoriu/mixt

 - modul si circumstantele de debut

 - cauzele si mecanismele declansatoare

 - determinarea factorilor favorizanti eventuali

 - tratamente urmate

- consecintele pe activitatea sportiva, pe activitatile vietii cotidiene.

 Daca sportul practicat a fost oprit. De ce? si De cat timp?

 - cuantificarea activitatii sportive: numar de antrenamente, durata. Descoperirea gestului sportiv care trezeste durerea.

 - conditii de antrenament ( frecventa, schimbare de intensitate, teren)

  - calitatea incalzirii

 - material utilizat ( pantofi sport): vechimea noilor pantofi sau alte modificari recente.

    Gravitatea si functionalitatea se determina pe baza criteriilor BLAZINA, ce cuprind 4 stadii modificate de catre Roels si Martens.

 Stadiul 1: durere care apare dupa sport, dar nu impiedica practica sportiva

 Stadiul 2: Durere la inceputul antrenamentului si la oboseala

 Stadiul 3: Durere ce antreneaza o scadere a activitatii sportive

 Stadiul 3 bis: Durere permanenta ce impune o diminuare a activitatii sportive

 Stadiul 4: ruptura de tendon.

 Examenul in ortostatism: Se cauta schiopatarea, dinamica piciorului,  conturul tendonului ahileean in mers ( pacientul este vazut din spate), plus modificari de statica a piciorului vazut posterior si troficitatea musculara. Se efectueaza teste functionale de incarcare:  ridicat pe varfuri in bipodal si monopodal ( concentric) .

Daca probele sunt negative,  se cere sportivului sa faca salturi pe varfurile picioarelor , apoi pe un singur picior. Salturile sunt contractii excentrice.

Pentru un diagnostic pozitiv sigur, daca toate probele au fost negative pana la efectuarea salturilor , iar in contractie excentrica apare durerea este sigur vorba despre o tendinopatie. Salturile pot fi efectuate: fie un singur salt, fie mai multe de mica amplitudine, fie mai multe de amplitudine maxima.

 Examenul in DD ( decubit dorsal) : permite efectuarea unei dorsiflexii pasive a gleznei. se masoara amplitudinea, care trebuie sa fie simetrica- se apreciaza si o anumita durere provocata,  se observa flexibilitatea ischiogambierilor, mobilitatea genunchilor si a articulatiilor coxofemurale.

 Examenul in DV ( decubit ventral): sportivul trebuie sa depaseasca cu gleznele masa de consult.

Se observa : pozitia picioarelor care trebuie sa fie simetrice si in lejer equin. Daca piciorul e verticalizat, deja se poate suspecta ruptura de tendon. Daca volumul e crescut,  se poate suspecta redoarea articulatiei talo crurale.

Binecunoscuta manevra Thompson este pozitiva atat in rutura de tendon, cat si in ruptura de fascicule musculare din gastrocnemian si solear.

Flexia plantara activa este posibila si in ruptura de tendon, dar nu e simetrica. In ruptura de tendon, pliurile de pe fata plantara a piciorului sunt mult mai marcate datorita contractiei compensatoare a muschilor: tibial posterior, lung fibular, lung flector al halucelui, flectorul degetelor.

 Examenul clinic va conduce la urmatoarele concluzii: - este o ruptura de tendon? Este tendinopatie corporeala sau entezopatie calcaneeana?

 In ceea ce priveste diagnosticul diferential, in afara bursitelor retrocalcaneene , clasic studiate impreuna cu patologia entezelor, a peritendinopatiilor si a durerilor proiectate, exista 3 patologii frecvent intalnite:

 1) Leziunile de tendon de muschi plantar - ruptura totala a acestui tendon: ecografie musculoscheletala ne arata o structura hipo/anecogena iar examenul RMN ne arata un hipersemnal in T2.

 - ruptura partiala a acestui tendon: ecografie: ingrosare tendoncare este heterogen, hipoecogen, iar la RMN un hipersemnal T2 pe fata mediala a tendonului calcaneean. De regula se asociaza si o peritendinopatie in aceasta patologie.

 2) Leziunea triunghiului Kager - cu modificarea structurii grasimii peritendinoase Kager

 ( vascularizatie reactionala la Eco Doppler).

 3) Sindromul de carrefour posterior - incarcerarea structurilor osoase si moi din partea posterioara a asrticulatiei talo crurale in unghiul format de catre marginea posterioara a tibiei si fata superioara a marii tuberozitati calcaneene: rezulta un conflict ce determina o durere posterioara prin flexiuni plantare repetate si fortate, ce mimeaza o tendinopatie calcaneeana.  Cel mai frecvent apare la dansatori prin urcarea repetata pe varfurile picioarelor.

 Actualitati in tratamentul tendinopatiilor- pe scurt:

In cazul tendinopatiilor induse de medicamente ( statine, fibrati, fluorochinolone), se opreste tratamentul care a determinat aparitia leziunii tendinoase; se inceteaza si activitatea fizica timp de 15 zile, activitate care se va relua progresiv pe o durata de 2-3 saptamani.

 Nu se mai utilizeaza AINS per os- se considera ca se opun procesului de cicatrizare si nu si-au dovedit eficienta.Unii autori considera ca este benefica utilizarea AINS in doze mari in primele 10-15 zile, apoi doza se va scadea treptat.

 NU infiltratiilor cu corticoizi!

Tratamentul conservator impune :

 - MTP ( masaj transversal profund de 3 x/saptamana)

 - ESWT (nu se face in tenosinovite); sonda se aplica de o parte si de cealalta a tendonului.

 - stretching in tensiune activa pe gastrocnemian

 - excercitii excentrice - ALFREDSON sau STANISH.

 Protocolul Alfredson care lucreaza pe durere a dat rezultate mai bune decat Stanish ( fara durere) in tendinopatia corporeala. Rezultatele au fost mai bune cu protoclul Stanish in entezopatii.

 - transfer de greutate in valgus/varus . Pentru leziuni de fibre externe , exercitii in varus si invers ( daca leziunea e pe fibre interne, exercitiile se efectueaza in valgus)

 - speed modulation ES

 - modularea amplitudinii articulare

 - antrenament balistic - tonifierea tricepsului sural concentric si excentric

 - pliometrie

 Tratamentul chirurgical - tehnica peignange -ului are cele mai bune rezultate in leziunile de corp de tendon. De multe ori s-a observat ca exista asociat conflicte cu calcaneul ceea ce necesita realizarea si a unei osteotomii de calcaneu.

Daca exista pierderi de substanta tendinoasa, se fac reconstructii de tendon: grefe, lambou.

Dupa interventii chirurgicale, reluarea sportului este posibila la 6-8-12 luni in functie de tehnica.

 In linii mari, in tendinopatiile inalte, prima intentie este tratamentul ortopedic si recuperarea, iar in tendinopatiile joase tratamentul este cel chirurgical. Tendinopatiile de corp de tendon pot beneficia si de tratament ortopedic-recuperare si chirurgical, in functie de indicatii.

Comotia cardiaca in sport

Comotia cardiaca este cauza de moartea subita survenita in urma unei lovituri precordiale si apare frecvent in sport mai ales in sporturile de echipa la impacturi nu neaparat foarte intense. Cel mai adesea dupa un asemnea impact la nivelul toracelui cu un proiectil, victimele sunt cel mai adesea gasite in fibrilatie ventriculara. Sansele de supravietuire sunt extrem de mici dar s-au inregistrat cazuri de resuscitare de succes daca se realizeaza defibrilarea precoce.
Alti factori de care depinde aparitia mortii subite in urma unei astfel de lovituri sunt alaturi de locul impactului, viteza impactului si duritatea obiectului de impact. Astfel, in urma loviturii creste rapid presiunea in ventriculul stang cu activarea canalelor ionice prin cuplaj mecano-electric si genereaza curent prin canalele ionice mecano-sensibile, ceea ce duce la activare miocardica neuniforma si este cauza de depolarizare ventriculara prematura care declanseaza fibrilatia ventriculara in comotia cardiaca
Insa nu orice lovitura precordiala este generatoare de fibrilatie ventriculara si de moarte subita pe teren. Lovitura precordiala generatoare de fibrilatie ventriculara este aceea care atunci cand este produsa, se situeaza la nivelul ventriculului stang si pica exact in perioada de” excitabilitate” a revolutiei cardiace, adica imediat inainte de varful undei T. Sansele ca o lovitura de acest gen sa pice exact inainte de varful undei T sunt destul de mici. Aceasta actiune pe ciclul cardiac este asemanatoare cu cea a unui soc electric de aproximativ 20 jouli sub forma de curent electric continuu, curent care trebuie aplicat sincron cu unda R, tocmai pentru a nu ajunge pe unda T.( de exemplu defibrilatoarele).
Astfel, daca in momentul producerii loviturii aceasta cade exact in fereastra de 10-30 milisecunde inaintea varfului undei T din ciclul cardiac, apare instantaneu fibrilatia ventriculara care nu este precedata de contractii ventriculare premature, modificari ale segmentului ST sau bloc atrioventricular.
Daca impactul toracic apare in alta portiune a ciclului cardiac poate produce diverse efecte electrofiziologice cum ar fi: supradenivelare de segment ST, contractie ventriculara prematura, bloc de ramura stanga care insa niciodata nu se vor duce la aparitia fibrilatiei ventriculare.

Au fost documentate mai multe cazuri in baseball si s-a observat ca o minge de basebal mai moale decat cea standard reduce cu siguanta riscul de comotio cordis, iar ca protectiile pentru piept sunt ineficiente de cele mai multe ori. S-a observat o predispozitie mai mare la tineri din cauza peretelui toracic a acestora care este mai compliant la transmiterea energiei impactului asupra miocardului.
Mai mult de 180 de cazuri de comotio cordis au fost raportate pentru Registrul de Comotie Cardiaca S.U.A , cele mai multe victime fiind tineri sportivi de sex masculin ( varsta medie 14 ani).
Trebuie diferentiata comotia cardiaca de contuzia cardiaca in care morbiditatea si mortalitatea sunt rezultatul afectarii tesutului miocardic, cel mai adesea aparand in urma unui impact puternic care determina si leziuni ale structurilor de vecinatate: torace, coaste. Si contextul clinic este diferit: comotia cardiaca apare ca urmare a unui impact precordial cu proiectile de dimensiuni mici dar dense, utilizate in sporturi organizate cum ar fi: basebalul, hockey. Moartea subita apare instantaneu in comotia cardiaca si de fapt este un eveniment electric din care rezulta fibrilatie ventriculara, fara modificari de structura a inimii, pe cand contuzia cardiaca este un eveniment pur mecanic care determina leziuni ale miocardului.
Cele mai frecvente cazuri au fost raportate in cadrul unor evenimente sportive organizate, 58% in baseball si 16 % in hockey, cand sportivii au fost loviti precordial cu mingea de baseball sau pucul.
In Registrul de Comotie Cardiaca S.U.A, electrocardiograma efectuata imediat pe 82 de persoane care au suferit impact precordial a aratat ca din cele 33 cazuri
de fibrilatie ventriculara, 3 erau cu tahicardie ventriculara, 3 cu bradiaritmie, 2 cu ritm idioventricular si un caz cu bloc complet. Rata de supravietuire dupa defibrilare imediata postimpact a fost de 15 % din 180 de cazuri inregistrate in Registrul de Comotie Cardiaca. Resuscitarea cardiopulmonara s-a efectuat in 106 din cele 180 de cazuri, iar in 68 din cazuri cand resuscitarea a avut loc in primele 3 minute de la incident, 17 au supravietuit( 25%). In cazul in care resuscitarea s-a efectuat dupa 3 minute de la producerea evenimentului, doar unul din 38 de cazuri a supravietuit ( 3%).
In concluzie comotio cordis, este una din cauzele de moarte subita pe teren , mai ales la sportivii tineri care apare prin inducerea unei fibrilatii ventriculare in urma unui impact toracic precordial care cade in fereastra de vulnerabilitate dinaintea varfului undei T. Sansele de supravietuire sunt mici,ele cresc cu cat defibrilarea este efectuata mai precoce.

Tehnica respiratorie Buteyko pentru astm bronsic

Este o tehnica descoperita de catre Konstantin Pavlovici Buteyko, medic intr-un spital din Moscova care in 1956 a facut pentru prima data legatura dintre hiperventilatie si cefalee.
Teoria lui Buteyko porneste de la premisa ca respiratia astmaticilor este de obicei mai adanca si mai accelerata decat in mod normal,deci se hiperventileaza si astfel se produce hipocapnie . Conform efectului Bohr prin care unul din rolurile vitale ale dioxidului de carbon consta in eliberarea oxigenului in celulele tesuturilor, atunci cand nivelul de dioxid de carbon este scazut, hemoglobina retine mai mult oxigen, prin urmare cantitatea de oxigen eliberata in tesuturi este considerabil mai mica. Nivelul scazut de dioxid de carbon provoaca numeroase alte reactii cum ar fi:
- contractia musculaturii netede a organismului( bronhoconstrictia)
- se produce histamina in exces;
- - tahicardie
- excitabilitatea SNC
- alcaloza respiratorie
Buteyko sustine ca hiperventilatia nu este doar o consecinta a ingustarii cailor aeriene, ci chiar cauza care o provoaca.
Aceasta teorie este confirmata si de studii care au demonstrat ca astmaticii, chiar si cand nu prezentau simptomele corespunzatoare, respirau un volum de aer de 10-15 litri pe minut si nu 4-6 litri, cum ar fi normal.
Teoria lui Buteyko sustine ca ingustarea cailor aeriene ( bronhoconstrictia) este de fapt o metoda simpla, prin care corpul incearca sa evite pierderea unei cantitati prea mari de dioxid de carbon.
Principalul factor care stimuleaza respiratia este mentinerea nivelului de dioxid de carbon din sange, respiratia fiind ajustata astfel incat nivelul sa ramana constant.
El mai sustine si ca majoritatea persoanelor afectate de astm au tendinta de a elimina simptomele evitand situatiile declansatoare si urmand anumite tratamente. Sustine de asemenea si ca din moment ce insuficienta respiratorie este unul dintre simptomele principale ale astmului si orice anomalie in ritmul respirator normal este considerata a fi consecinta si nu cauza afectiunii, putini s-ar gandi ca totul porneste de fapt de la respiratia excesiva, mai ales ca societatea occidentala incurajeaza respiratia adanca, considerand-o a fi benefica pentru organism. Acesti factori indica faptul ca hiperventilatia nu este recunoscuta sau luata in considerare drept cauza, si cu atat mai putin analizata.

Studiile clinice efectuate
1) In 1981 la Moscova la Institutul Medical Sechenov . ã fost testata aceasta metoda si au fost scrise rapoarte de catre medicii K. Buteyko si V. Genina . Prima data aceasta metoda a fost denumita Metoda respiratiei cu volum echilibrat ( Balance volum Breathe- BVB) si a fost aprobata si testata la acest Institut medical intre 27 februarie 1981 si 21 mai 1981.
Metoda se bazează pe o scădere constienta a profunzimii respiratiei şi ã fost conceputa special pentru pacienţii care sufereau de astm bronşic. Studiul efectuat a implicat pacienţi care au suferit de atacuri de astm periodice (o dată pe zi sau mai mult) pe parcursul lunii precedente. Unii dintre pacienţi au avut chiar episoade severe de crize de astm. Scopul experimentului a fost de a demonstra relaţia dintre simptomele majore ale bolii (bronhospasm, tuse, blocaje ale nasului, etc) şi hiperventilaţie. Pacienţii au fost rugaţi să se supună testului de hiperventilaţie in trei etape (etape dezvoltate de profesorul Buteyko în 1968).
• Testul a fost efectuat în poziţia sezand: Pacienţii au fost rugaţi să folosească metoda de BVB. La 1 până la 5 minute de folosire a metodei simptomele de astm au scăzut sau au dispărut.
• In a doau etapa, pacienţii au fost rugaţi să facă exact opusul: sa respire adanc pentru 15 - 60 de secunde pentru a provoca simptome de astm.
• in a treia faza, pacienţii au fost rugaţi să se întoarcă la BVB, prevenind astfel debutul unui atac independent.
Au fost tratati pacienti cu varsta cuprin sa intre 3 si 15 ani, cu astm bronisc atopic, AB mixt si AB alergic. Patruzeci şi trei (83%) dintre pacienţi au arătat o îmbunătăţire considerabilă şi nouă (17%) au arătat anumite îmbunătăţiri. Nu au existat cazuri care sa nu prezinte nici o îmbunătăţire . Pacienţi cu astm bronşic (52) îmbunătăţit în primele patru zile: au putut respira liber prin nas iar tusea şi respiraţia şuierătoare au dispărut. . S-a observat si dinamica si functia bronhiilor- au fost cercetate simultan cu ajutorul testelor Tiffno si a scalei Rait ). Toţi pacienţii au arătat următoarele rezultate în primele 40 de zile dupa tratamentul BVB: Volumul expirator forţat (scala de măsurare ã lui Rait)) a crescut de la 36.7 – la 173.2 . Echilibrul acido-bazic sangvin s-a normalizat (acesta a devenit mai puţin bazic) [ hiperventilatia - alcaloza respiratorie], a crescut PaCO2 arterial de la 24.6 - la 36.3 mm Hg. Pacientii cu cazuri severe de astm si-au crescut capacitatea pulmonara cu 27 %, rezistenta alergica cu 33%.
Concluziile acestui studiu au fost:
metoda de BVB după cum a sugerat profesorul Buteyko ajută la scăderea numărul şi severitatea atacurilor de astm, precum şi doza de medicament.
• Ca rezultat al acestei terapii, indicatorii de echilibru acido-bazic şi ventilaţie pulmonară s-au imbunatatit.
• Metoda poate fi predata chiar si copiilor incepand de la 3 ani fie în spital sau în ambulator.
• Această metodă este suportat de către copii de orice varsta peste 3.
• Această metodă este cea mai eficientă în perioadele acute de astm bronşic la pacienţii foarte bolnavi.
2) Studiu clinic a tehnicii de respiratie Buteyko in astm , efectuata de pe o caseta video( fara interventia unui instructor personal) ( A clinical trial of the Buteyko breathing technique in asthma as taught by a video)– Opat AJ, Cohen MM, Bailey MJ, Abramson MJ – Departamentul de Epidemiologie si Medicina Preventiva, Scoala medicala Monash, Spitalul Parhan, Australia. Rezumat:
TCB - tehnica respiratorie Buteyko este promovata ca o terapie pentru astm, fara medicatia specifica acestuia. Ea se bazează pe premisa că prin hipoventilatie determina cresterea PaCO2 din sânge si astfel se poate trata astmul bronşic. Studiul a fost efectuat pentru a determina daca aceasta tehnica respiratorie efectuata de pe o caseta video, este un tratament eficace pentru astmul bronsic. 36 de subiecti adulti cu astm bronsic usor pana la moderat au fost randomizati pentru a primi video cu aceasta tehnica de efectuat acasa de doua ori pe zi timp de 4 saptamani, iar altii un video placebo. Inainte si dupa interventie au fost evaluate: astmul legat de calitatea vietii, fluxul expirator de varf ( PEF), simptomele si consumul de medicatie antiastmatica. Rezultatele au demonstrat o imbunatatire semnificativa ã calitatii vietii celor cu casete video cu tehnica Buteyko, comparativ cu placebo ( p=0,043) precum si o reducere semnificativa a utilizarii de bronhodilatator inhalator ( p= 0,008). Concluzia a fost ca exercitiile BBT pot fi eficiente in imbunatatirea calitatii vietii si reducerea aportului de medicatie inhalatorie bronhodilatatoare la pacienti cu AB. Acestea necesita insa investigatii suplimentare. PMID: 11059522 [PubMed - indexed for MEDLINE]
3) În 1994, Asociaţia Australiana a Fundatiei pentru Astm, a sponsorizat un studiu clinic pentru tehnica Buteyko la Spitalul Mater din Brisbane. Studiul a fost efectuat între decembrie 1994 - ianuarie 1995, de către profesorul Charles Mitchell şi doctor Simon Bowler. Rezultatele au fost prezentate la conferinta Societatii de Medicina Toracica de la Hobart martie 1995. Pentru a compara eficacitatea metodei Buteyko cu tratamentul astmului convenţional au fost recrutaţi 39 astmatici, în urma unei campanii publicitare. Toate persoanele fizice aveau o istorie de astm bronşic şi luau doze semnificative de medicamente pentru astm. Ei au fost aleatoriu împărţiti în două grupe, stratificati pe utilizarea zilnica a bronhodilatatoarelor. Grupul de control a fost instruit de către un fizioterapeut în tehnici convenţionale, inclusiv de relaxare, tuse şi tehnici de respiraţie abdominală. În grupul Buteyko a fost predata metoda Buteyko de către un medic cu experienţă Buteyko. In studiu, nici unul dintre grupuri nu stia din care grup face parte.
În timpul studiului astmaticilor li s-a cerut sa utilizeze medicatia bronhodilatoare numai pentru a depasi simptomele de astm, incercand sa reduca la minimum utilizarea acestora. Subiecţii au avut de asemenea obligaţia de a nu schimba aportul lor de medicatie cu steroizi pe parcursul celor 6 saptamani initiale de studiu. Utilizarea medicatiei, aparitia simptomelor si parametrii respiratori au fost notate pe niste carduri jurnal pentru fiecare pacient. La sfarsitul primelor 4 saptamani, la 6 saptamani si la 3 luni pacientii din ambele grupuri au trebuit sa raspunda intrebarilor unui chestionar privind calitatea vietii. Calitatea vietii a fost estimata dupa urmatorii parametri: impactul astmului asupra respiratiei, starea de spirit, activitatea sociala si preocuparea pentru viitor. Rezultatele au fost: o reducere in medie cu 71% a simptomelor, reducerea folosirii de medicatie de tip Ventolin cu 96% şi o reducere cu 49% în utilizarea steroizilor in grupul in care a fost predata metoda Buteyko. De asemenea, s-au observat imbunatatiri ale calitatii vietii cu modificarea in bine a starii de spirit, a crescut interactiunea sociala si preocuparile pentru viitor.
În decembrie 2003, Noua Zeelandă Medical Journal a publicat rezultatele acestui studiu clinic privind metoda Buteyko efectuat în Noua Zeelandă.. Rezultate similare primelor studii au fost găsite în Marea Britanie, Canada şi din nou în Australia.

Controverse

Buteyko s-a lovit constant de un dezinteres total din partea comunitatii medicale timp de 50 de ani, insa a ramas preocupat de respiratie si modul in care aceasta ne afecteaza sanatatea. El a inceput sa-si dezvolte teoria si in acelasi timp si tehnica respiratorie si a aratat importanta acesteia la pacientii cu astm, migrene, atacuri de panica, sforait si alergii.
Metoda a devenit extrem de populara in Australia, Noua Zeelanda dar si Europa , are cativa adepti nu foarte multi insa. Americanii sunt precauti in legatura cu rezultatele , iar aici sustinatorii metodei Buteyko sustin ca americanii fiind guvernati de „ban” au interese impreuna cu marile companii farmaceutice. Printre cei care au popularizat-o se numara si Jennifer Stark si sotul sau Russell Stark care au inceput pregatirea pentru a deveni instructori Buteyko in anul 1993 impreuna cu Alexander Stalmatski format in Rusia, si s-au perfectionat ulterior sub indrumarea a insusi fondatorului metodei, dr. Konstantin Pavlovich Buteyko. Sotii Stark au predat tehnicile si in testele experimentale clinice si studiile efectuate in Noua Zeelanda, Canada si Marea Britanie. In decembrie 2000 acestia au gazduit in Noua Zeelanda prima Conferinta Internationala Buteyko.
Jennifer Stark si Russell Stark sunt coautori ai lucrarii: “Sindromul bioxidului de carbon: aflati de ce schimbarea modalitatiii de a respira va poate imbunatati sanatatea”. Sunt membri fondatori ai Buteyko Institute of Breathing and Health (BIBH) - si predau cursuri pentru instruire in Australia dar si in alte tari. Pentru evitarea hiperventilatiei pacientii sunt invatati sa incetineasca respiratia si sunt invatati sa respire pe nas. Harold Nelson de la Centrul National Medical si de Cercetare din Denver, Colorado afirma” ca nu este gata sa subscrie ca tratarea respiratiei la pacientii cu astm, este separata de tratamentul de fond al astmului” De asemenea ,afirma ca tehnicile respiratorii nu sunt utile pentru pacientii cu astm si ca tratamentul medicamentos ramane de baza.
In articolul „Tulburari respiratorii declansate de anxietate pot coexista cu astmul bronsic” publicat de British Medical Journal arată că tulburările respiratorii declanşate de anxietate sunt adesea trecute cu vederea la pacienţii astmatici. Articolul a fost realizat de catre Mike Thomas, MD, de la Departamentul de Sănătate şi practici generale de Asistenţă Primară de la Universitatea din Leicester din Anglia. El a aratat ca din 219 adulti pe care i-a diagnosticat cu astm bronsic, 29% sufereau de disfunctii respiratorii si in acelasi timp ca acest tip de pacienti sunt de fapt cei care prezinta ameliorarea simptomatologiei prin metoda Buteyko ( care functioneaza pe principiul conform caruia astmul bronsic este cauzat de hiperventilatie ). Thomas afirma si ca pacientii astmatici au nevoie de tratament medicamentos si ca tehnicile respiratorii nu ajuta decat eventual la tratarea unor factori secundari asociati astmului BMJ. 2001;322:1075-1076,1098-1100 [ Abstract]
In articolul „Medicina alternativa si complementara pentru astm bronsic. \Exista noi dovezi?” Sandor Gyorik, Martin H.Brutche , postat in martie 2004 pe www.medscape.com, s-a concluzionat ca tehnica respiratorie Buteyko este poate singura tehnica complementara care isi gaseste locul cu beneficii reale. Printre tehnicile complementare analizate au fost: fitoterapie, acupunctura, homeopatie, terapie nutritionala, tehnica respiratorie pranayama (inspirata din yoga). Dintre tehnicile respiratorii analizate, pe langa metoda Buteyko, face parte si pranayama si tehnici de relaxare musculara. In acest articol, autorii vorbesc si despre un studiu recent, controlat randomizat efectuat de Cooper si colaboratorii care a investigat efectele tehnicilor Buteyko si pranayama pe 69 de pacienti cu astm bronsic mediu stabil. Dupa 3 luni nu s-a observat la cei care practicau pranayama nici o diferenta in valorile FEV, PD 20, exacerbarile astmului sau abilitatea de a reduce consumul de steroizi. Simptomele au fost semnificativ imbunatatite la cei din grupul Buteyko, de asemenea si reducerea consumului de bronhodilatator.
Asemanarile cu Kinetoterapia respiratorie ar fi: - In ambele se utilizeaza tehnica de dirijare a aerului la nivelul cailor respiratorii superioare( se incurajeaza inspiratia pe nas)
- Se invata pacientul respiratia abdomino-toracica inferioara, care realizeaza cea mai eficienta ventilatie pulmonara.
- In ambele se urmareste scaderea treptata a frecventei respiratorii cu 4-5 respiratii pt fiecare treapta.
- Tehnica Buteyko este insa in total dezacord cu inspirul profund, atat de incurajat de kinetoterapia respiratorie clasica.
Dr.Laura Margareta Bara

ARTROZA IN SPORTUL DE PERFORMANTA

Degenerarile articulare in sportul de performanta sunt frecvent intalnite mai ales:
- la nivelul articulatiei genunchiului prin afectarea articulatiei peroneo-tibiale superioare la fotbalisti
- la halterofili care sunt predispusi prin flexia la 90 grade cu greutati de peste 150 kg a genunchilor care determina o forta aplicata la nivelul fetei posterioare a rotulei de sase ori greutatea corpului
- omartroza ( in rugby prin luxatii scapulo-humerale recidivante sau in tenis prin microtraumatisme repetate la nivelul acestei articulatii),
- la nivelul articulatiei coxo-femurale prin insuficienta cavitatii cotiloide la dansatori
- la nivelul articulatiei gleznei sporturile cele mai “artrogene” sunt: rugby, fotbal, handball, basketball, atletism.

Mecanisme si factori predispozanti:
- hiperactivitate sportiva realizata pe tot parcursul carierei
- suprasolicitarea si utlizarea exagerata a articulatiei
- tensiunile mecanice intense exersate pe o suprafata articulara, duc la microfracturi ale osului subcondral . Acest fenomen antreneaza modificari ale cartilajului si duc la artroza. Absenta unei perioade de recuperare poate inhiba regenerarea articulara.
- accidentarile recidivante risca sa destabilizeze articulatia si sa creasca frictiunile ducand astfel la debutul artrozei.
- traumatismele sunt adesea responsabile prin mecanism direct – socuri directe, impact dur) si indirect- leziuni tendinoase si ligamentare cronice neglijate, instabilitati articulare cu osificari periarticulare. De aceea se recomanda suturarea ligamentara la nivelul articulatiei gleznei a ligamentului colateral medial pt ca nu determina osificari periarticulare mediale si pe termen lung limitarea mobilitatii articulare
- tratamentul prin el insusi poate favoriza aparitia unei artroze:
▪ meniscectomiile
▪ osteosinteza din fracturi, cand nu se realizeaza o congruenta articulara perfecta- si astfel nu se restaureaza anatomia articulara..

Rolul traumatismelor directe in aparitia artrozei
Traumatismele directe fara fractura joaca probabil un rol important in aparitia degenerescentei articulare. Demonstrarea acestui rol este evident dificila. Studii experimentale efectuate de GEDEON si FICAT pe traumatismul direct al cartilajului arata ca dupa un soc insuficient pentru a creea o leziune imediata, poate aparea o degenerare cartilaginoasa intarziata in zona traumatizata.
Traumatsmele fetei anterioare a genunchiului fac parte evident din practica regulata a anumitor sporturi cum ar fi: rugby, fotbal sau arte martiale si anamneza nu poate decat sa caute nenumaratele socuri primite in cursul anilor de practica.sportiva de performanta.
ROUVILLAIN atribuie2/3 din leziunile rotuliene constatate artroscopic pe 73 de copii, unui traumatism sportiv.

Rolul traumatismelor indirecte:
Displazia femuro-patelara este probabil decompensata prin activitate fizica, dar nici un studiu nu a stabilit legatura dintre acestea.
Genu-varum este foarte frecvent intalnit la sportivi, in particular la fotbalisti si nu pare a avea un rol chiar atat de important.
Nu e stabilit ca neglijarea unei leziuni mai putin sau deloc simptomatica este un factor important in artroza.
Instabilitatea cronica si in particular instabilitatea rotatorie la nivelul genunchiului duc la gonartroza intr-o maniera importanta. Aceasta artroza prezinta anumite particularitati radiologice:
- osteofite pe curbura si marginea posterioara a platoului tibial intern.
- pensare posterioara a interliniului cu subluxatie posterioara a condililor interni care sunt foarte vizibile pe radiografia de profil efectuat in sprijin monopodal.
Traumatismele chirurgicale:
- Meniscectomia – factor artrogen indiscutabil. Rolul meniscului de a repartiza incarcarea pe articulatia genunchiului este fundamentala. Meniscul medial suporta in jur de 50 % din incarcarea pe compartimentul medial, in timp ce intotdeauna in articulatia in extensie completa, meniscul lateral sustine 70 % din incarcarea articulara a compartimentului lateral. ( SEEDHOM si colaboratorii, 1974). In literatura este documentata corelatia dintre diminuarea acestui rol al meniscului si incidenta artrozei.
- Artroza simpotomatica survine la 20 ani sau la 30 ani postinterventie. Artroza care apare pe radiografie este mult mai precoce. Tehnica meniscectomiei joaca un rol foarte important – meniscectomiile partiale sunt mai putin artrogene ca meniscectomiile totale. Criteriul de artroza e radiografic si clinic. Condrocalcinoza postmeniscectomie e un caz particular interesant- rolul artrogen este extrem de probabil.
- Plastia ligamentara care are ca scop suprimarea instabilitatii si permite sportivului sa-si reia activitatea sportiva. In prezent insa nu exista nici un argument care sa permita sa ne gandim ca sunt mai putin artrogene ca instabilitatea neglijata. Anumiti autori insista sa considere ca plastia ligamentara practicata pe un genunchi care prezinta deja semne radiologice de artroza e un factor agravant considerabil.


Studii clinice efectuate- argumente in favoarea legaturii sport-artroza.

S-au efectuat numeroase studii care au cercetat daca simpla hiperutilizare poate antrena o degenerescenta articulara. Studiile efectuate au fost in principal realizate la nivelul articulatiei genunchiului.
HUSSON arata ca excesul de frictiune pe cartilaj provoaca o alterare a stratului superficial al acestuia. Aceasta leziune poate fi definitiva daca nu exista o faza de repaus care sa permita repararea sa.
RADIN ajunge la concluzia ca tensiunile mecanice importante ca durata ( nu ca intensitate) ajung sa depaseasca rezistenta elastica a osului epifizar provocand microfracturi trabeculare de oboseala care ar putea favoriza o ischemie a osului condral. Pierderea elasticitatiii datorita sclerozei osului subcondral are rasunet asupra cartilajului supraiacent.
JURVELIN a studiat efectul alergarii asupra cartilajului la iepurii tineri si a observat ca nu exista nici o modificare macroscopica a suprafetei articulare, dar ca duritatea cartilajului creste cu 6 % si a fost considerata de catre autor ca raspuns fiziologic la cresterea tensiunilor.
CHANTRAINE a facut studii pe fosti fotbalisti si confirma aceasta relatie.
AUVERGNE gaseste o proportie semnificativa de artroza de genunchi la vechii fotbalisti ( peste 40 ani) fara meniscectomie.
Un studiu retrospectiv pe genunchii gimnastelor efectuat pe o perioada de 6 ani, arata ca sindromul femuro-patelar este de doua ori mai frecvent decat alte patologii la populatia tanara.
DUPONT considera ca leziunile de cartilaj la copil sau adolescent sunt mai mult ignorate decat rare. A studiat 27 cazuri cu sindrom rotulian, iar leziunile existente au fost puse in evidenta prin artrotomie, artroscopie, artrografie
Astfel a aratat ca sportul si implicit hiperactivitatea fizica a acestor copii in 2/3 din cazuri, poate fi la originea decompensarii unor displazii preexistente ( displazia fiind considerata ca factor favorizant).
VIELPEAU considera ca leziunile de cartilaj exista la jumatate dintre copiii care acuza simptomatologie de sindrom rotulian.


Concluzii:
- riscul de artroza la sportivi pare sa depinda de sportul practicat, durata efectuarii acestuia si accidentarile survenite in cursul acestei practici.
- sporturile de contact prin traumatisme si hiperutilizare cresc riscul de gonartroza – in special la sportivii care prezinta o leziune meniscala sau ligamentara.


Dr.Laura Margareta Bara

http://www.medicinasportiva.ro/SRoMS/sport/rugby.html

Urechile rugbystilor

Urechea în formă de “conopidă”

Urechea “conopidă” este frecvent întalnită în rugby. Această denumire vine de la faptul că urechile sunt deformate prin traumatisme repetate şi ajung să aiba aspect de conopidă.
În rugby sunt prezente la înaintaşi (gramadă ). Mecanismele sunt :
- la linia I (pilieri, taloneuri)- apar hematoamele lobului auricular prin lovirea şi frecarea de capetele şi umerii liniei I din gramada adversă la al patrulea (ultimul) timp de legare (engage)
- la liniile II si III , mecanismul este cel de frecare de şorturile liniei I , respectiv liniei a II-a. În acest caz, urechile culisează pe şorturi la prinderea în gramadă.

Prin aceste mecanisme se produce o acumulare de sânge între cartilaj şi piele. Dacă nu sunt luate masurile corespunzatoare, aceste hematoame pot duce la leziuni inflamatorii ale cartilajelor (condrite). Astfel, cartilajul care formează lobul urechii este distrus în mod progresiv şi urechea se deformează puţin câte puţin, luând aspectul tipic de conopidă.

Prevenirea apariţiei acestei degenerări a cartilajului auricular:
- purtarea de cască de protecţie sau prinderea urechilor cu ajutorul unor benzi elastice de jur împrejurul capului.
- puncţionarea rapidă a hematomului, pentru a evita distrugerea cartilajului şi deformarea urechii.

Deformarea deşi inestetică este considerată ca un semn de recunoaştere distinctiv pentru înaintasi. Acest lucru însă nu ne împiedică să prevenim această distugere de cartilaj.

Refacerea nutritionala post efort

Nutriţia are un rol foarte important în refacerea postefort, prin refacerea depozitelor de glicogen din muşchi, a mineralelor şi proteinelor pierdute prin efort.
Refacerea depozitelor de glicogen.
Prinicipala sursă de energie pentru activitatea musculară este glicogenul, iar prin efort are loc o depleţie a depozitelor de glicogen. Activităţile repetate fără refacere nutriţională cauzează o depleţie profundă de glicogen şi astfel este împiedicată performanţa sportivă. Scopul unei diete bogate în carbohidraţi după efort este să aducă nivelurile de glicogen la normal în 24 de ore postexerciţiu.
Ghidul pentru consumul de carbohidraţi cuprinde:
- refacere imediată după exerciţiu ( 0-4 ore): 1-1,2 g/kg corp/oră consumaţi la intervale mici de timp pe parcursul a primelor 4 ore după efort fizic intens
- refacere zilnică pentru un antrenament de durată şi intensitate scăzută: 5-7 g/kg corp/zi
- refacere zilnică după un antrenament de anduranţă moderată spre grea: 7-12 g/kg corp/zi.
- refacere zilnică după un program de exerciţii fizice foarte intense( 4-6 ore/zi): 10-12 g/kg corp/zi.
Sunt de preferat carbohidraţii cu indice glicemic moderat sau mare, în mesele de refacere.

În cautarea proteinelor pierdute.

Exerciţiul fizic intens determină o epuizare a ţesutului muscular. Consumul de proteine după efort este recomandat pentru a spori balanţa de proteine şi procesele care implică sinteza de noi proteine.
Ingestia combinată de carbohidraţi cu proteine va mări eficienţa stocării de glicogen muscular când cantitatea de carbohidraţi ingerată este sub pragul sintezei maxime de glicogen sau dacă mesele sunt la intervale de o oră. Eficienţa consumului de proteine în creşterea deozitelor de glicogen este limitată la prima oră după masă. S-a demonstrat ca este de două ori mai rapidă refacerea depozitelor de glicogen dacă alimentaţia post efort combină proteinele cu carbohidraţii, decât dacă alimentaţia cuprinde doar carbohidraţi.

Rehidratarea
O cantitate mare de lichide trebuie consumată imediat după efort , mai ales după efortul de intensitate mare şi în condiţii de umiditate si temperaturi crescute.
Soluţiile de rehidratare în timpul efortului au fost concepute în scopul înlocuirii lichidelor şi a electroliţilor pierdute prin transpiraţie în timpul efortului fizic, dar şi pentru a furniza o anumită cantitate de energie sub forma hidraţilor de carbon ( a glucidelor. Aceste soluţii de rehidratare joacă următoarele roluri:
- în orice tip de efort se consumă energie care este furnizată de către moleculele de ATP şi de către glucoza depozitată sub formă de glicogen în muşchi. După 45 minute de efort fizic se consumă rezervele musculare de glicogen din această cauză este necesară înlocuirea lor şi cea mai rapidă cale sunt bauturile care conţin glucide cu absorbţie rapidă cu indice glicemic ridicat ( glucoza, fructoza), întârziind oboseala şi îmbunătăţind astfel performanţa.
- efortul fizic creşte conţinutul în apă al muschilor şi îl scade pe cel al plasmei sanguine . În cazul continuării efortului va scădea conţinutul în apă al tuturor compartimentelor ca urmare a pierderilor sensibile prin transpiraţie şi a celor insensibile prin plămâni ( mai ales la altitudini ridicate). În funcţie de intensitatea efortului, gradul de antrenament, circumstanţele dietetice şi mărimea corpului, pierderile prin transpiraţie pot varia între câteva sute de ml până la peste 2 l/24 h şi se materializează prin scaderea greutăţii corpului după efort.
Scăderea fluxului plasmatic va duce şi la scăderea fluxului sanguin ducând astfel şi la scăderea aportului de oxigen şi a substantelor energetice către muşchi si astfel la apariţia oboselii.
Prin transpiraţie se pierd apă şi electroliţi, care trebuiesc înlocuite prin aport hidric oral.
Cu cât durata efortului este mai mare cu atât cantitatea de hidraţi de carbon, lichide şi electroliţi necesare pentru compensarea pierderilor va fi mai mare.
- Conţinutul în sodiu şi glucoză al acestor tip de băuturi de rehidratare au şi rol în stimularea reabsorbtiei de apă prin acţiunea osmotică a transportului intestinal cuplat glucoza-sodiu prin membrana intestinală.
Soluţiile de rehidratare sunt de necesitate stringentă înainte de efort, în timpul efortului cât şi după. Rehidratarea începe de fapt înaintea efortului fizic.
Înainte de începerea activităţii fizice cu 30-60 minute se recomandă consumul a 500-1000 ml lichid, în timpul efortului se recomandă ingerarea a 100 ml lichid şi după efort până la 3 litri de lichid.
Aceste soluţii de rehidratare trebuie să aibă aport de săruri minerale şi hidraţi de carbon.
Substanţele recomandate în compoziţia soluţiilor de rehidratare sunt:- hidraţi de carbon 30-100 g/litru
- sodiu 1100 mg/l
- osmolaritate sub 500 miliosmoli.
Cele opţionale sunt:- clor 1500 mg/litru maxim
- potasiu 225 mg/litru maxim
- magneziu 100 mg/l max
- calciu 225 mg/l maxim
Sursele de hidraţi de carbon şi cantităţile maxime admise la 1000ml ( 1 litru) soluţie de rehidratare sunt:
- fructoză 35 g
- glucoză 55 g
- sucroză 100g
- maltoză 100 g
- maltodextrine 100 g
- amidon solubil 100 g.