Tendonul calcaneean ( ahileean) normal masoara in medie
intre 12 si 15 cm lungime si 6 mm grosime, fiind cel mai puternic tendon al
corpului uman este si cel mai expus leziunilor traumatice si microtraumatice.
Factorii intrinseci
care pot provoca tendinopatii calcaneene sunt reprezentati de: tulburari
morfostatice, inegalitate de lungime a membrelor inferioare, dezechilibrul
intre tendon si muschi, dezechilibru intre muschii agonisti si cei antagonisti,
retractii, hipermobilitate articulara, hiperlaxitate ligamentara, factori
genetici, varsta, sex, conditie fizica, exces ponderal, tulburari hormonale,
leziune locoregionala asociata.
Factorii extrinseci
sunt:
- traumatismele (Șut blocat,cadere)
- erori de antrenament
-
material necorespunzator (incaltari, racheta etc)
- teren
sau suprafata de joc ( duritate, declivitate)
-
reguli de joc neadaptate, competitii suprasolicitante
-
factori farmacologici
- redoarea articulatiei gleznei,
suprasolicitarea, insuficienta calitatii excentrice a contractiei musculare si
medicamentele (statine, fibrati, fluorochinolone) sunt considerati factori
favorizanti esentiali.
Examenul clinic
succint cuprinde urmatoarele etape:
Interogatoriul:
- locul durerii ( e
importanta localizarea in corpul tendonului, proximal sau distal)
- iradierea
- modul de aparitie:
brutal ( ruptura partiala) sau progresiv
- descrierea orarului
durerii pentru determinarea caracterului mecanic sau inflamatoriu/mixt
- modul si
circumstantele de debut
- cauzele si
mecanismele declansatoare
- determinarea
factorilor favorizanti eventuali
- tratamente urmate
- consecintele pe activitatea sportiva, pe activitatile
vietii cotidiene.
Daca sportul practicat
a fost oprit. De ce? si De cat timp?
- cuantificarea
activitatii sportive: numar de antrenamente, durata. Descoperirea gestului
sportiv care trezeste durerea.
- conditii de
antrenament ( frecventa, schimbare de intensitate, teren)
- calitatea incalzirii
- material utilizat (
pantofi sport): vechimea noilor pantofi sau alte modificari recente.
Gravitatea si
functionalitatea se determina pe baza criteriilor
BLAZINA, ce cuprind 4 stadii modificate de catre Roels si Martens.
Stadiul 1: durere
care apare dupa sport, dar nu impiedica practica sportiva
Stadiul 2: Durere la
inceputul antrenamentului si la oboseala
Stadiul 3: Durere ce
antreneaza o scadere a activitatii sportive
Stadiul 3 bis: Durere
permanenta ce impune o diminuare a activitatii sportive
Stadiul 4: ruptura de
tendon.
Examenul in ortostatism: Se cauta schiopatarea, dinamica
piciorului, conturul tendonului ahileean
in mers ( pacientul este vazut din spate), plus modificari de statica a
piciorului vazut posterior si troficitatea musculara. Se efectueaza teste
functionale de incarcare: ridicat pe
varfuri in bipodal si monopodal ( concentric) .
Daca probele sunt negative, se cere sportivului sa faca salturi pe
varfurile picioarelor , apoi pe un singur picior. Salturile sunt contractii
excentrice.
Pentru un diagnostic pozitiv sigur, daca toate probele au
fost negative pana la efectuarea salturilor , iar in contractie excentrica
apare durerea este sigur vorba despre o tendinopatie. Salturile pot fi
efectuate: fie un singur salt, fie mai multe de mica amplitudine, fie mai multe
de amplitudine maxima.
Examenul in DD ( decubit dorsal) : permite
efectuarea unei dorsiflexii pasive a gleznei. se masoara amplitudinea, care
trebuie sa fie simetrica- se apreciaza si o anumita durere provocata, se observa flexibilitatea ischiogambierilor,
mobilitatea genunchilor si a articulatiilor coxofemurale.
Examenul in DV ( decubit ventral):
sportivul trebuie sa depaseasca cu gleznele masa de consult.
Se observa : pozitia picioarelor care trebuie sa fie
simetrice si in lejer equin. Daca piciorul e verticalizat, deja se poate
suspecta ruptura de tendon. Daca volumul e crescut, se poate suspecta redoarea articulatiei talo
crurale.
Binecunoscuta manevra Thompson este pozitiva atat in rutura
de tendon, cat si in ruptura de fascicule musculare din gastrocnemian si
solear.
Flexia plantara activa este posibila si in ruptura de
tendon, dar nu e simetrica. In ruptura de tendon, pliurile de pe fata plantara
a piciorului sunt mult mai marcate datorita contractiei compensatoare a
muschilor: tibial posterior, lung fibular, lung flector al halucelui, flectorul
degetelor.
Examenul clinic va
conduce la urmatoarele concluzii: - este o ruptura de tendon? Este tendinopatie
corporeala sau entezopatie calcaneeana?
In ceea ce priveste diagnosticul diferential, in afara
bursitelor retrocalcaneene , clasic studiate impreuna cu patologia entezelor, a
peritendinopatiilor si a durerilor proiectate, exista 3 patologii frecvent
intalnite:
1) Leziunile de
tendon de muschi plantar - ruptura totala a acestui tendon: ecografie
musculoscheletala ne arata o structura hipo/anecogena iar examenul RMN ne arata
un hipersemnal in T2.
- ruptura partiala a
acestui tendon: ecografie: ingrosare tendoncare este heterogen, hipoecogen, iar
la RMN un hipersemnal T2 pe fata mediala a tendonului calcaneean. De regula se
asociaza si o peritendinopatie in aceasta patologie.
2) Leziunea
triunghiului Kager - cu modificarea structurii grasimii peritendinoase Kager
( vascularizatie
reactionala la Eco Doppler).
3) Sindromul de
carrefour posterior - incarcerarea structurilor osoase si moi din partea
posterioara a asrticulatiei talo crurale in unghiul format de catre marginea
posterioara a tibiei si fata superioara a marii tuberozitati calcaneene:
rezulta un conflict ce determina o durere posterioara prin flexiuni plantare
repetate si fortate, ce mimeaza o tendinopatie calcaneeana. Cel mai frecvent apare la dansatori prin
urcarea repetata pe varfurile picioarelor.
Actualitati in tratamentul tendinopatiilor- pe
scurt:
In cazul tendinopatiilor induse de medicamente ( statine,
fibrati, fluorochinolone), se opreste tratamentul care a determinat aparitia
leziunii tendinoase; se inceteaza si activitatea fizica timp de 15 zile,
activitate care se va relua progresiv pe o durata de 2-3 saptamani.
Nu se mai utilizeaza
AINS per os- se considera ca se opun procesului de cicatrizare si nu si-au
dovedit eficienta.Unii autori considera ca este benefica utilizarea AINS in
doze mari in primele 10-15 zile, apoi doza se va scadea treptat.
NU infiltratiilor cu
corticoizi!
Tratamentul
conservator impune :
- MTP ( masaj
transversal profund de 3 x/saptamana)
- ESWT (nu se face in
tenosinovite); sonda se aplica de o parte si de cealalta a tendonului.
- stretching in
tensiune activa pe gastrocnemian
- excercitii
excentrice - ALFREDSON sau STANISH.
Protocolul Alfredson
care lucreaza pe durere a dat rezultate mai bune decat Stanish ( fara durere)
in tendinopatia corporeala. Rezultatele au fost mai bune cu protoclul Stanish
in entezopatii.
- transfer de
greutate in valgus/varus . Pentru leziuni de fibre externe , exercitii in varus
si invers ( daca leziunea e pe fibre interne, exercitiile se efectueaza in
valgus)
- speed modulation ES
- modularea amplitudinii
articulare
- antrenament
balistic - tonifierea tricepsului sural concentric si excentric
- pliometrie
Tratamentul chirurgical - tehnica peignange -ului are cele mai bune
rezultate in leziunile de corp de tendon. De multe ori s-a observat ca exista
asociat conflicte cu calcaneul ceea ce necesita realizarea si a unei osteotomii
de calcaneu.
Daca exista pierderi de substanta tendinoasa, se fac
reconstructii de tendon: grefe, lambou.
Dupa interventii chirurgicale, reluarea sportului este
posibila la 6-8-12 luni in functie de tehnica.
In linii mari, in
tendinopatiile inalte, prima intentie este tratamentul ortopedic si
recuperarea, iar in tendinopatiile joase tratamentul este cel chirurgical.
Tendinopatiile de corp de tendon pot beneficia si de tratament
ortopedic-recuperare si chirurgical, in functie de indicatii.
No comments:
Post a Comment