Ghid pentru evaluarea si tratamentul tendinopatiei calcaneene in practica sportiva

Tendonul calcaneean ( ahileean) normal masoara in medie intre 12 si 15 cm lungime si 6 mm grosime, fiind cel mai puternic tendon al corpului uman este si cel mai expus leziunilor traumatice si microtraumatice.

 Factorii intrinseci care pot provoca tendinopatii calcaneene sunt reprezentati de: tulburari morfostatice, inegalitate de lungime a membrelor inferioare, dezechilibrul intre tendon si muschi, dezechilibru intre muschii agonisti si cei antagonisti, retractii, hipermobilitate articulara, hiperlaxitate ligamentara, factori genetici, varsta, sex, conditie fizica, exces ponderal, tulburari hormonale, leziune locoregionala asociata.

 Factorii extrinseci sunt:

  -  traumatismele (Șut blocat,cadere)

  -  erori de antrenament

  -  material necorespunzator (incaltari, racheta etc)

  -  teren sau suprafata de joc ( duritate, declivitate)

  -  reguli de joc neadaptate, competitii suprasolicitante

  -  factori farmacologici

  -  redoarea articulatiei gleznei, suprasolicitarea, insuficienta calitatii excentrice a contractiei musculare si medicamentele (statine, fibrati, fluorochinolone) sunt considerati factori favorizanti esentiali.

 Examenul clinic succint cuprinde urmatoarele etape: 

 Interogatoriul:

 - locul durerii ( e importanta localizarea in corpul tendonului, proximal sau distal)

 - iradierea

 - modul de aparitie: brutal ( ruptura partiala) sau progresiv

 - descrierea orarului durerii pentru determinarea caracterului mecanic sau inflamatoriu/mixt

 - modul si circumstantele de debut

 - cauzele si mecanismele declansatoare

 - determinarea factorilor favorizanti eventuali

 - tratamente urmate

- consecintele pe activitatea sportiva, pe activitatile vietii cotidiene.

 Daca sportul practicat a fost oprit. De ce? si De cat timp?

 - cuantificarea activitatii sportive: numar de antrenamente, durata. Descoperirea gestului sportiv care trezeste durerea.

 - conditii de antrenament ( frecventa, schimbare de intensitate, teren)

  - calitatea incalzirii

 - material utilizat ( pantofi sport): vechimea noilor pantofi sau alte modificari recente.

    Gravitatea si functionalitatea se determina pe baza criteriilor BLAZINA, ce cuprind 4 stadii modificate de catre Roels si Martens.

 Stadiul 1: durere care apare dupa sport, dar nu impiedica practica sportiva

 Stadiul 2: Durere la inceputul antrenamentului si la oboseala

 Stadiul 3: Durere ce antreneaza o scadere a activitatii sportive

 Stadiul 3 bis: Durere permanenta ce impune o diminuare a activitatii sportive

 Stadiul 4: ruptura de tendon.

 Examenul in ortostatism: Se cauta schiopatarea, dinamica piciorului,  conturul tendonului ahileean in mers ( pacientul este vazut din spate), plus modificari de statica a piciorului vazut posterior si troficitatea musculara. Se efectueaza teste functionale de incarcare:  ridicat pe varfuri in bipodal si monopodal ( concentric) .

Daca probele sunt negative,  se cere sportivului sa faca salturi pe varfurile picioarelor , apoi pe un singur picior. Salturile sunt contractii excentrice.

Pentru un diagnostic pozitiv sigur, daca toate probele au fost negative pana la efectuarea salturilor , iar in contractie excentrica apare durerea este sigur vorba despre o tendinopatie. Salturile pot fi efectuate: fie un singur salt, fie mai multe de mica amplitudine, fie mai multe de amplitudine maxima.

 Examenul in DD ( decubit dorsal) : permite efectuarea unei dorsiflexii pasive a gleznei. se masoara amplitudinea, care trebuie sa fie simetrica- se apreciaza si o anumita durere provocata,  se observa flexibilitatea ischiogambierilor, mobilitatea genunchilor si a articulatiilor coxofemurale.

 Examenul in DV ( decubit ventral): sportivul trebuie sa depaseasca cu gleznele masa de consult.

Se observa : pozitia picioarelor care trebuie sa fie simetrice si in lejer equin. Daca piciorul e verticalizat, deja se poate suspecta ruptura de tendon. Daca volumul e crescut,  se poate suspecta redoarea articulatiei talo crurale.

Binecunoscuta manevra Thompson este pozitiva atat in rutura de tendon, cat si in ruptura de fascicule musculare din gastrocnemian si solear.

Flexia plantara activa este posibila si in ruptura de tendon, dar nu e simetrica. In ruptura de tendon, pliurile de pe fata plantara a piciorului sunt mult mai marcate datorita contractiei compensatoare a muschilor: tibial posterior, lung fibular, lung flector al halucelui, flectorul degetelor.

 Examenul clinic va conduce la urmatoarele concluzii: - este o ruptura de tendon? Este tendinopatie corporeala sau entezopatie calcaneeana?

 In ceea ce priveste diagnosticul diferential, in afara bursitelor retrocalcaneene , clasic studiate impreuna cu patologia entezelor, a peritendinopatiilor si a durerilor proiectate, exista 3 patologii frecvent intalnite:

 1) Leziunile de tendon de muschi plantar - ruptura totala a acestui tendon: ecografie musculoscheletala ne arata o structura hipo/anecogena iar examenul RMN ne arata un hipersemnal in T2.

 - ruptura partiala a acestui tendon: ecografie: ingrosare tendoncare este heterogen, hipoecogen, iar la RMN un hipersemnal T2 pe fata mediala a tendonului calcaneean. De regula se asociaza si o peritendinopatie in aceasta patologie.

 2) Leziunea triunghiului Kager - cu modificarea structurii grasimii peritendinoase Kager

 ( vascularizatie reactionala la Eco Doppler).

 3) Sindromul de carrefour posterior - incarcerarea structurilor osoase si moi din partea posterioara a asrticulatiei talo crurale in unghiul format de catre marginea posterioara a tibiei si fata superioara a marii tuberozitati calcaneene: rezulta un conflict ce determina o durere posterioara prin flexiuni plantare repetate si fortate, ce mimeaza o tendinopatie calcaneeana.  Cel mai frecvent apare la dansatori prin urcarea repetata pe varfurile picioarelor.

 Actualitati in tratamentul tendinopatiilor- pe scurt:

In cazul tendinopatiilor induse de medicamente ( statine, fibrati, fluorochinolone), se opreste tratamentul care a determinat aparitia leziunii tendinoase; se inceteaza si activitatea fizica timp de 15 zile, activitate care se va relua progresiv pe o durata de 2-3 saptamani.

 Nu se mai utilizeaza AINS per os- se considera ca se opun procesului de cicatrizare si nu si-au dovedit eficienta.Unii autori considera ca este benefica utilizarea AINS in doze mari in primele 10-15 zile, apoi doza se va scadea treptat.

 NU infiltratiilor cu corticoizi!

Tratamentul conservator impune :

 - MTP ( masaj transversal profund de 3 x/saptamana)

 - ESWT (nu se face in tenosinovite); sonda se aplica de o parte si de cealalta a tendonului.

 - stretching in tensiune activa pe gastrocnemian

 - excercitii excentrice - ALFREDSON sau STANISH.

 Protocolul Alfredson care lucreaza pe durere a dat rezultate mai bune decat Stanish ( fara durere) in tendinopatia corporeala. Rezultatele au fost mai bune cu protoclul Stanish in entezopatii.

 - transfer de greutate in valgus/varus . Pentru leziuni de fibre externe , exercitii in varus si invers ( daca leziunea e pe fibre interne, exercitiile se efectueaza in valgus)

 - speed modulation ES

 - modularea amplitudinii articulare

 - antrenament balistic - tonifierea tricepsului sural concentric si excentric

 - pliometrie

 Tratamentul chirurgical - tehnica peignange -ului are cele mai bune rezultate in leziunile de corp de tendon. De multe ori s-a observat ca exista asociat conflicte cu calcaneul ceea ce necesita realizarea si a unei osteotomii de calcaneu.

Daca exista pierderi de substanta tendinoasa, se fac reconstructii de tendon: grefe, lambou.

Dupa interventii chirurgicale, reluarea sportului este posibila la 6-8-12 luni in functie de tehnica.

 In linii mari, in tendinopatiile inalte, prima intentie este tratamentul ortopedic si recuperarea, iar in tendinopatiile joase tratamentul este cel chirurgical. Tendinopatiile de corp de tendon pot beneficia si de tratament ortopedic-recuperare si chirurgical, in functie de indicatii.